Liečba a manažment bolesti: Základy starostlivosti o pacienta
Liečba a manažment bolesti sú základnou súčasťou starostlivosti o pacienta. V tomto článku použijem rebríček analgezie podľa Svetovej zdravotníckej organizácie (WHO) ako štruktúru pre vysvetlenie tejto témy.
Rebríček analgezie podľa WHO
Pôvodný rebríček bol navrhnutý pre onkologických pacientov a obsahoval tri stupne. Bol aplikovateľný na neonkologickú akútnu aj chronickú bolesť. Nedávno však boli navrhnuté úpravy a bol zavedený štvorstupňový rebríček.
Princíp spočíva v tom, že začnete na spodnej časti rebríčka a postupujete nahor na základe intenzity bolesti pacienta. Ak pacient zažíva toxicitu alebo závažné nežiaduce účinky, buď znížite dávkovanie, alebo sa posuniete nadol po rebríčku. Je dôležité si uvedomiť, že to neznamená, že vždy musíte začať od spodu – liečba by mala byť prispôsobená intenzite bolesti a zohľadňovať ďalšie faktory, ako sú kontraindikácie. V niektorých prípadoch, ako sú zlomeniny, môžete začať na vrchole a postupovať nadol.
Stupeň 1: Neopioidné lieky
Na spodku rebríčka máme neopioidné lieky. Príklady zahŕňajú:
- NSAID (nesteroidné protizápalové lieky) ako ibuprofén a naproxén
- Paracetamol (v USA známy ako acetaminofén)
Adjuvantné lieky sú lieky, ktoré podávame spolu so špecifickými analgetikami. Patria sem:
- Antidepresíva ako amitriptylín
- Antikonvulzíva ako gabapentín a pregabalín
- Anxiolytiká ako diazepam
- Kortikosteroidy ako dexametazón
Tieto môžu byť prítomné na ktoromkoľvek stupni rebríčka.
Medzi vedľajšie účinky NSAID patria žalúdočné vredy, preto ich možno predpísať spolu s inhibítorom protónovej pumpy. NSAID tiež zvyšujú riziko krvácania a znižujú prietok krvi obličkami. Kontraindikáciami sú preto pacienti s chronickým ochorením obličiek, cirhózou, srdcovým zlyhaním, a majte na pamäti, že môžu zhoršiť astmu.
Paracetamol je kontraindikovaný u pacientov s poškodením pečene a u vážne podvyživených pacientov.
Stupeň 2: Slabé opioidy
Ďalším stupňom na rebríčku je zavedenie slabého opioidu. Hlavnými príkladmi sú kodeín a tramadol. Často sa tieto kombinujú s analgetikami z nižšieho stupňa rebríčka. Napríklad kokodemol je kombinácia kodeínu a paracetamolu.
Je dôležité pamätať na to, koľko lieku môžu pacienti užívať. Napríklad, typicky môžu pacienti užiť 1 gram paracetamolu každé štyri hodiny, maximálne 4 gramy za 24 hodín. Takže ak pacient dostáva kokodemol, typicky v tabletách s 30 miligramami kodeínu a 500 miligramami paracetamolu, musíte sa uistiť, že neprekračujú bezpečné limity paracetamolu.
Okrem iných opioidných vedľajších účinkov, kodeín častejšie spôsobuje zápchu, zatiaľ čo tramadol častejšie vyvoláva agitáciu.
Stupeň 3: Nefarmakologické intervencie
Tento stupeň predstavuje najväčší rozdiel medzi starším rebríčkom a modifikovaným. Ide o nefarmakologické intervencie, ktoré sú tu zdôraznené.
Integratívne terapie ako akupunktúra, masáž a jóga môžu byť zvážené na ľubovoľnom stupni. Ale ak ste vyčerpali neopioidné lieky, slabé opioidy a integratívne terapie nefungujú, potom je možné zvážiť minimálne invazívne intervenčné terapie. Tieto zahŕňajú:
- Blokovanie nervov
- Rádiofrekvencia
- Dekompresia disku
Viem, že to znie ako väčšia námaha než postúpenie k silnému opioidu, ale autori zdôrazňujú opioidnú krízu, a preto sú tieto metódy odporúčané. Pamätajte tiež, že modifikovaný rebríček hovorí najšpecifickejšie o chronickej neonkologickej bolesti, a tak samozrejme pre onkologickú bolesť a akútnu bolesť nemusia byť tieto metódy zvažované.
Stupeň 4: Silné opioidy
Na vrchole rebríčka sú silné opioidy, predovšetkým deriváty morfínu. Lieky zahŕňajú:
- Morfín sulfát (liek v Auromorphe)
- IV morfín
- Oxykodón
- Fentanylové náplasti (obzvlášť užitočné pri renálnom poškodení)
Môže sa vyskytnúť tzv. prielomová bolesť, čo je situácia, kedy pacienti pociťujú bolesť nad rámec zvyčajnej bolesti. Pre tieto epizódy sa pacientom zvyčajne predpisuje jedna šestina ich celkovej dávky opioidov podľa potreby.
Čo sa týka vedľajších účinkov, opioidy často vedú k zápche, pretože mu-opioidný receptor je vysoko exprimovaný v gastrointestinálnom trakte a agonisti ako opioidy vedú k vyššiemu tónu a zníženej motilite. Preto sa často spolu s opioidmi predpisujú laxatíva, najmä stimulačné laxatíva, ako je senna.
Opioidy tiež často spôsobujú nevoľnosť, a preto sú predpísané aj antiemetiká. Príklady sú metoklopramid, cyklizín a ondansetrón.
Ďalšie vedľajšie účinky zahŕňajú:
- Sedáciu
- Respiračnú depresiu
- Ospalosť
- Miózu (zúženie zreníc)
- Toleranciu (časom môže byť potrebné podávať vyššiu dávku pre rovnaký analgetický účinok)
- Závislosť a abstinenčné príznaky
Pamätajte tiež, že antidotom na opioidy je naloxón.
Hodnotenie bolesti
Aby ste získali predstavu o bolesti, ktorú pacient pociťuje, môžete použiť mnemotechnickú pomôcku SOCRATES, najmä veci ako charakter a závažnosť bolesti. Avšak nezabudnite, že vždy musíte urobiť hodnotenie A až E, aby ste vylúčili akútne chorého pacienta. Vo všeobecnosti, ak pacient nereaguje na silnú analgéziu, je pravdepodobné, že sa deje niečo iné.
Ak hľadáte informácie o zdraví, vždy používajte overené zdroje, napríklad: Úrad verejného zdravotníctva alebo National Institutes of Health (EN). Obrázky: AI, Zdroj informácií: https://www.youtube.com/watch?v=x-ntxFpTK3g
Obrázky: AI
