Primárna sklerotizujúca cholangitída a primárna biliárna cholangitída
Primárna sklerotizujúca cholangitída a primárna biliárna cholangitída (predtým známa ako primárna biliárna cirhóza) sú obe formy cholestatického ochorenia pečene, ktoré vedú k cirhóze a zlyhaniu pečene. Napriek tomu ide o dve oddelené ochorenia. Obe sa nazývajú cholestatické kvôli zlému toku žlče cez pečeň a žlčové cesty.
Za normálnych okolností je žlč produkovaná hepatocytmi pečene a prechádza cez intrahepatálne a extrahepatálne žlčové cesty do čreva, aby pomohla tráviť a absorbovať tuky. Pri oboch ochoreniach je konečným výsledkom zvýšený odpor voči toku žlče, čo spôsobuje jej hromadenie v pečeni, vedúce k chronickému zápalu a nakoniec k cirhóze.
Primárna sklerotizujúca cholangitída
Primárna sklerotizujúca cholangitída je chronické progresívne ochorenie charakterizované zápalom a zjazvením intrahepatálnych a extrahepatálnych žlčových ciest, čo vedie k ich stvrdnutiu (odtiaľ pochádza „sklerotizujúca“ časť názvu). Vznikajú striktúry, teda zúženie a tým prekážka v toku žlče. Niektoré segmenty zostávajú nepostihnuté, čo dáva typický vzhľad „korálky na šnúrke“, ktorý je často predmetom skúšky.
Ide o zriedkavé ochorenie s výskytom približne 6 prípadov na 100 000 obyvateľov, ale verí sa, že toto číslo je nižšie kvôli nedostatočnej diagnostike. Vyskytuje sa dvakrát častejšie u mužov ako u žien, s vrcholom medzi 30. a 40. rokom života. Existuje silná súvislosť medzi primárnou sklerotizujúcou cholangitídou a zápalovými ochoreniami čriev, najmä ulceróznou kolitídou, pričom približne 80% pacientov trpí zápalovým ochorením čriev.
Hoci presná patofyziológia nie je v súčasnosti známa, predpokladá sa, že ide o imunitne sprostredkovaný stav, skôr než o pravé autoimunitné ochorenie. Existuje genetická predispozícia, najmä je častejšie u pacientov s podtypmi HLA B2 a DR3. Predpokladá sa tiež, že pacienti majú narušenie v biliárnom epiteli.
Vzhľadom na úzky vzťah so zápalovými ochoreniami čriev sa predpokladá, že dochádza k presunu baktérií z čreva do portálneho systému, čo vyvoláva systémovú zápalovú reakciu, ktorá následne narušuje biliárny epitel, čo vedie k vystaveniu cholangiocytov žlčovým kyselinám a tým k poškodeniu.
Tok žlče z pečene je znížený, čo znamená, že viac žlče zostáva v pečeni, čo vedie k väčšiemu chronickému zápalu a jazveniu, čo vytvára začarovaný kruh, pri ktorom sa obštrukcia toku žlče nepretržite zhoršuje, čo nakoniec vedie k cirhóze pečene. Priemerná miera prežitia je približne 15 rokov od diagnózy, pričom biliárna cirhóza sa zvyčajne vyvinie približne za tento čas.
Komplikácie primárnej sklerotizujúcej cholangitídy
Potenciálnou komplikáciou primárnej sklerotizujúcej cholangitídy je cholangiokarcinóm, čo je primárny malígny nádor žlčových ciest. Vyskytuje sa približne u 1 z 5 pacientov a má zlú prognózu. Existuje aj zvýšené riziko iných hepatobiliárnych nádorov vrátane hepatocelulárneho karcinómu a malignity žlčníka, ako aj kolorektálnych a pankreatických nádorov.
Mnohí pacienti sú asymptomatickí, približne 50% nemá žiadne príznaky a stav sa zistí náhodne. Najčastejším príznakom je však únava a bežne sa vyskytujú aj príznaky ako horúčka, svrbenie a nešpecifické bolesti v hornej časti brucha. Možným príznakom je aj žltačka alebo žlté sfarbenie kože alebo sliznice v dôsledku nahromadenia bilirubínu v tele. U pacientov sa môžu vyskytnúť aj deficity vitamínov rozpustných v tukoch a môžu sa priamo prejaviť cirhózou.
Diagnostika primárnej sklerotizujúcej cholangitídy
Laboratórne markery pri primárnej sklerotizujúcej cholangitíde zvyčajne zahŕňajú zvýšenú alkalickú fosfatázu a prípadne zvýšené ALT a AST. Autoprotilátky sa nachádzajú v 97% prípadov, konkrétne protilátky proti hladkým svalom alebo antinukleárne protilátky v 75% prípadov a antineutrofilné cytoplazmatické protilátky (p-ANCA).
Zlatým štandardom pre diagnostiku je však cholangiografia, konkrétne MRCP. Charakteristickým nálezom sú striktúry oddelené normálnymi segmentmi žlčovodov, čo dáva vzhľad „koráliky na šnúrke“, ktorý sme spomínali.
Liečba primárnej sklerotizujúcej cholangitídy
V súčasnosti neexistuje definitívna liečba primárnej sklerotizujúcej cholangitídy. Transplantácie pečene sa vykonávajú, pretože zlepšujú úmrtnosť, ale riziko recidívy primárnej sklerotizujúcej cholangitídy po transplantácii pečene stále existuje.
Kyselina ursodeoxycholová sa niekedy predpisuje, čo vedie k zlepšeniu testov funkcie pečene, avšak štúdie preukázali malý alebo obmedzený prínos používania tohto lieku z hľadiska prežitia alebo príznakov. Cholesteramín je sekvestrant žlčových kyselín, ktorý sa používa na zmiernenie príznakov, ako je svrbenie. Ani imunosupresíva a antifibrotické liečivá ako cyklosporín, takrolimus a metotrexát nepreukázali u týchto pacientov konzistentné klinické zlepšenie.
Primárna biliárna cholangitída
Primárna biliárna cholangitída je tiež chronický a progresívny stav. V tomto prípade ide o skutočné autoimunitné ochorenie, ktoré vedie k deštrukcii malých intrahepatálnych žlčových ciest, čo vedie k cholestáze.
Primárna biliárna cholangitída nie je taká zriedkavá ako primárna sklerotizujúca cholangitída a odhaduje sa, že jej prevalencia je 35 na 100 000. Má pomer žien k mužom 9:1 a vyskytuje sa prevažne v strednom veku. Je potrebné zdôrazniť, že asi 1 z 1 000 žien starších ako 45 rokov má toto ochorenie.
Ako sme povedali, primárna biliárna cholangitída sa považuje za autoimunitné ochorenie, je častejšia u žien a má tiež súvislosť s inými autoimunitnými ochoreniami, ako je celiakia, Sjögrenov syndróm a tyreoiditída.
Predpokladá sa, že zníženie imunitnej tolerancie v strednom veku vedie k cieleniu malých interlobulárnych žlčových ciest imunitným systémom. To vedie k ich deštrukcii a progresívne sa zhoršujúcemu toku žlče, čo vedie k cholestáze, chronickému zápalu a následne k cirhóze. Konkrétne sa predpokladá, že antimitochondriálne protilátky cieľujú na kyselinu lipoovú, najmä na komplex pyruvátu dehydrogenázy E2 na bunkách biliárneho epitelu.
Hoci primárna biliárna cholangitída je progresívne ochorenie, existujú prípady, kedy je progresia minimálna a v niektorých prípadoch nie je použitá remisia, ale priemerne sa terminálne štádiá dosiahnu 15 až 20 rokov od diagnózy. Existuje zvýšené riziko vzniku hepatocelulárneho karcinómu a osteoporózy.
Príznaky a diagnostika primárnej biliárnej cholangitídy
Opäť je veľké percento pacientov asymptomatických, odhaduje sa, že 50 až 60% je zistených len vďaka abnormálnym testom funkcie pečene. Únava zostáva najčastejším príznakom, ktorý sa vyskytuje približne u 80% symptomatických pacientov, a svrbenie alebo pruritus sa vyskytuje približne u 20 až 70% prípadov. Ďalšie príznaky zahŕňajú žltačku a hyperpigmentáciu.
Ako sme uviedli, existuje spojenie s ďalšími autoimunitnými ochoreniami a približne 60% pacientov bude trpieť jedným z nich.
Diagnostické kritériá pre primárnu biliárnu cholangitídu vyžadujú zvýšenú alkalickú fosfatázu 1,5-násobne nad hornú hranicu normálu, histologické dôkazy o nesupuratívnej chronickej deštrukcii žlčových ciest a prítomnosť antimitochondriálnych protilátok (AMA) v titre 1:40 alebo vyššom. Antimitochondriálne protilátky sú pozitívne v 90% prípadov a tento marker má vysokú špecificitu. Antinukleárne protilátky sú prítomné približne v 50% prípadov. Na diagnostiku sú potrebné dva z týchto troch bodov.
Zobrazovacie vyšetrenia ako MRCP sa môžu v tomto prípade vykonať, ale skôr na vylúčenie primárnej sklerotizujúcej cholangitídy alebo más spôsobujúcich obštrukciu.
Liečba primárnej biliárnej cholangitídy
Na rozdiel od primárnej sklerotizujúcej cholangitídy primárna biliárna cholangitída často dobre reaguje na kyselinu ursodeoxycholovú. Predpokladá sa, že keďže je zahrnutá do žlče, znižuje toxicitu pre biliárny epitel, a tým znižuje zápal. Približne 40% prípadov je však rezistentných voči kyseliny ursodeoxycholovej.
Kyselina obeticholová je relatívne nová syntetická žlčová kyselina, ktorá sa používa, ak kyselina ursodeoxycholová zlyhala alebo nie je tolerovaná. Je to agonista X receptora farazoidu, ktorý po aktivácii vedie k zníženiu syntézy žlčových kyselín a zvýšenému odstraňovaniu, ako aj k znižovaniu zápalu.
Pri primárnej biliárnej cholangitíde sa používa aj symptomatická liečba, ako je cholesteramín na svrbenie. Transplantácia pečene je možnosťou u pacientov v konečnom štádiu alebo pacientov, ktorí nereagujú na lieky, ale recidíva sa predpokladá približne v 20% prípadov.
Ak hľadáte informácie o zdraví, vždy používajte overené zdroje, napríklad: Úrad verejného zdravotníctva alebo National Institutes of Health (EN). Obrázky: AI, Zdroj informácií: https://www.youtube.com/watch?v=zuB_5XyUSR0
Obrázky: AI
