Kawasakiho choroba je akútna systémová vaskulitída, ktorá sa najčastejšie vyskytuje u detí medzi jedným a piatimi rokmi. U chlapcov sa vyskytuje o niečo častejšie a je bežnejšia v ázijských etnických skupinách. U japonských detí je jej výskyt 10-krát vyšší než u kaukazských detí.
Postihnuté sú najmä malé až stredne veľké tepny vrátane koronárnych artérií. To často vedie k aneuryzmám koronárnych artérií, čo je najvýznamnejší prejav Kawasakiho choroby. Je to zároveň najčastejšia príčina získaného srdcového ochorenia u detí v rozvinutých krajinách. Napriek tomu je celková prognóza pacientov s Kawasakiho chorobou po liečbe výborná.
Príčiny a patofyziológia
Presná príčina Kawasakiho choroby nie je v súčasnosti úplne jasná. Vedúcou hypotézou je infekčný spúšťač u geneticky predisponovaného jedinca. Keďže ide o systémovú vaskulitídu, predpokladá sa, že infekcia sa presúva z krvného obehu do tkanív, kde abnormálna imunitná odpoveď v týchto miestach vyvoláva klinický obraz.
Zaujímavým nálezom v imunitnej odpovedi sú IgA plazmatické bunky v postihnutých tkanivách. To naznačuje, že dochádza k prechodu z B lymfocytov na IgA plazmatické bunky v dôsledku stimulácie na slizničnom mieste intracelulárnym patogénom, ako je napríklad vírus.
Výskum naznačuje, že postihnutie koronárnych artérií a tvorba aneuryziem je spôsobená uvoľňovaním zápalových cytokínov a enzýmov. Dochádza najmä k infiltrácii neutrofilov s prechodom na mononukleárne bunky, ktoré následne uvoľňujú matrixové metaloproteinázy. Tie ničia kolagénové a elastínové vlákna, čo vedie k oslabeniu štruktúry cievnej steny a následne k tvorbe aneuryzmy.
Nedávna štúdia v Taliansku preukázala možnú súvislosť medzi COVID-19 a Kawasakiho chorobou. Štúdia uvádza, že výskyt klinického obrazu podobného Kawasakiho chorobe bol v ich populácii 30-krát vyšší po vypuknutí pandémie COVID-19 v porovnaní s predchádzajúcimi piatimi rokmi.
Klinický obraz a štádiá ochorenia
Príznaky a symptómy Kawasakiho choroby sa vyvíjajú v štádiách:
1. Akútne febrilné štádium
Trvá približne jeden až dva týždne a charakterizuje ho vysoká horúčka trvajúca aspoň päť dní. Vo väčšine prípadov je táto horúčka nad 39 °C. Na zapamätanie príznakov v akútnej fáze môže pomôcť mnemotechnická pomôcka CREAM:
- C – konjunktivitída (nehnisavá, bilaterálna, vyskytuje sa v 90 % prípadov)
- R – rash (polymorfná, rozsiahla vyrážka, najmä v oblasti rozkroku a trupu)
- E – edém alebo erytém rúk a nôh
- A – adenopatia (cervikálna lymfadenopatia s priemerom nad 1,5 cm, často jednostranná)
- M – mukózne postihnutie (jahodový jazyk, suché popraskané pery alebo začervenanie faryngeálnej či pernej sliznice)
V akútnej fáze môže byť prítomná aj myokarditída alebo perikarditída.
2. Subakútne štádium
Trvá približne dva až štyri týždne. V tomto období horúčka, vyrážka a lymfadenopatia zvyčajne ustupujú. Je to štádium, kedy začína odlupovanie kože (deskvamácia), najmä v okolí nechtov.
Srdcové abnormality, ako sú aneuryzmy, sa najčastejšie vyvíjajú práve v tomto štádiu. Je dôležité pamätať, že postihnutie koronárnych tepien môže viesť k infarktu myokardu a náhlej srdcovej smrti.
3. Rekonvalescentné štádium
Trvá štyri až osem týždňov a počas tohto obdobia ustupujú príznaky a symptómy zápalu a normalizujú sa markery akútnej fázy. Počas tohto štádia sa však môžu zväčšovať srdcové aneuryzmy.
4. Chronické štádium
Je možné, že aneuryzmy sa postupne upravia, ale v niektorých prípadoch môžu pretrvávať až do dospelosti.
Diagnostika
Kawasakiho choroba je klinická diagnóza, ktorá musí zahŕňať spomínanú horúčku s štyrmi z piatich klinických nálezov. Ak sú prítomné len dva alebo tri kritériá, stanoví sa diagnóza neúplnej alebo atypickej Kawasakiho choroby.
Laboratórne hodnoty môžu pomôcť pri diagnóze. Prítomnosť troch alebo viacerých z nasledujúcich nálezov by mala zvýšiť podozrenie na Kawasakiho chorobu:
- Anémia
- Počet trombocytov nad 450 000 na mikroliter po siedmich dňoch horúčky
- Hypoalbuminémia
- Zvýšená alanín aminotransferáza
- Počet bielych krviniek nad 15 000 na mikroliter
- Moč s viac ako 10 bielymi krvinkami na vysokom zornom poli
Echokardiografia je hlavnou zobrazovacou modalitou, ktorá sa využíva najmä na hodnotenie abnormalít koronárnych artérií. Používajú sa Z-skóre, ktoré opisujú vzťah medzi hodnotou a priemerom pre dané meranie – v tomto prípade priemer koronárnej artérie v porovnaní s priemerným priemerom koronárnej artérie u dieťaťa s rovnakou telesnou plochou.
Echo sa považuje za pozitívne pre koronárne abnormality, ak je Z-skóre 2,5 alebo viac v ľavej zostupnej alebo pravej koronárnej artérii, viditeľná aneuryzma koronárnej artérie, alebo tri alebo viac naznačujúcich znakov, ako je znížená funkcia ľavej komory, mitrálna regurgitácia, perikardiálny výpotok alebo Z-skóre 2 až 2,5 v ľavej zostupnej alebo pravej koronárnej artérii.
Z-skóre sa interpretuje nasledovne:
- Menej než 2 – normálne
- 2 až 2,5 – iba dilatácia
- 2,5 až 5 – malá aneuryzma
- 5 až 10 – stredná aneuryzma
- Viac než 10 – veľká alebo obrovská aneuryzma
Liečba
Základom liečby je podávanie intravenóznych imunoglobulínov, ktoré sú indikované, ak je pacient stále do 10 dní od nástupu horúčky alebo ak je viac ako 10 dní od nástupu horúčky, ale má rizikové faktory, ako je pretrvávajúca horúčka alebo zvýšené zápalové markery.
Často sa v kombinácii s IV imunoglobulínmi používa aj aspirín. Ide o jeden z mála prípadov, kedy sa u detí používa aspirín vzhľadom na spojitosť s Reyeovým syndrómom. Liečba aspirínom zvyčajne pokračuje najmenej štyri až šesť týždňov alebo dlhšie, ak sa Z-skóre nevrátilo do normálu.
U pacientov, ktorí nereagujú na intravenózne imunoglobulíny, sa môžu použiť steroidy alebo antagonisty TNF-alfa, ako je infliximab.
Dlhodobé sledovanie
Z hľadiska dlhodobého sledovania závisí follow-up od Z-skóre:
- Pacienti so Z-skóre pod 2 vo všetkých časových obdobiach by mali po štyroch až šiestich týždňoch ukončiť liečbu aspirínom a pravdepodobne by mali podstúpiť hodnotenie kardiovaskulárneho rizika v tomto štádiu a opäť po jednom roku.
- Pacienti s obrovskými aneuryzmami by mali užívať aspirín spolu s antikoagulačnou liečbou, ako je warfarín alebo nízkomolekulárny heparín. Odporúča sa tiež hodnotenie počas niekoľkých mesiacov v priebehu prvého roka a každé tri až šesť mesiacov aj neskôr, stresová echokardiografia každých šesť až 12 mesiacov a zváženie ďalšieho zobrazovania, ako je angiografia, počas prvého roka a každý jeden až päť rokov neskôr.
Pacienti s obrovskými aneuryzmami by sa mali vyhýbať vysokointenzívnym aktivitám a niektorí pacienti môžu potrebovať duálnu protidoštičkovú liečbu, kedy sa k aspirínu pridá klopidogrel. V niektorých vysoko rizikových prípadoch sa môžu nasadiť aj beta-blokátory.
Liečba sa postupne znižuje podľa regresie aneuryzmy. Napríklad, prechod z veľkej alebo obrovskej aneuryzmy na strednú môže potom oprávňovať ukončenie antikoagulačnej liečby výmenou za duálny protidoštičkový režim, ktorý sa potom môže zmeniť na jednoduchú protidoštičkovú liečbu, keď je aneuryzma definovaná ako malá.
Ak hľadáte informácie o zdraví, vždy používajte overené zdroje, napríklad: Úrad verejného zdravotníctva alebo National Institutes of Health (EN). Obrázky: AI, Zdroj informácií: https://www.youtube.com/watch?v=31oOO8Q4s5o
Obrázky: AI
