Fibrilácia predsiení: príznaky a riziká

Čo je fibrilácia predsiení?

Fibrilácia predsiení je bežná srdcová arytmia, ktorá sa vyznačuje rýchlymi a nekoordinovanými kontrakciami predsiení, známymi ako fibrilácie. Normálne sa srdcový rytmus vytvára v dôsledku elektrického výboja v sínusovom uzle, ktorý je následne vedený cez pravú predsieň Bachmannovým zväzkom, čo vedie ku kontrakcii predsiení. Odtiaľ sa impulz presúva cez atrioventrikulárny uzol, Hisov zväzok a Purkinjeho vlákna, čo spôsobuje kontrakciu komôr a koordinovaný rytmus.

V prípade fibrilácie predsiení dochádza k abnormalite elektrickej aktivity, ktorá spôsobuje, že svalové vlákna predsiení kontrahujú v rôznych časoch, čo vytvára triasavú alebo fibrilujúcu aktivitu. Len niektoré z týchto elektrických signálov sa prenášajú do komôr, čo ich vedie ku kontrakcii. Neexistuje žiadny skutočný vzor, ktorý by určoval, ktoré impulzy budú prenesené, a preto máme typicky nepravidelný srdcový rytmus.

Prečo sa to deje?

Zvyčajne je to dôsledkom fibrózy predsiení a abnormálnej elektrickej aktivity, ktorá často pochádza z ústia pľúcnych žíl do ľavej predsiene. Keď sa predsiene roztiahnu, dochádza k aktivácii renín-angiotenzín-aldosterónového systému, ktorý časom vedie ku fibróze.

Stavy, ktoré spôsobujú roztiahnutie predsiení a môžu vyvolať fibriláciu predsiení, zahŕňajú:
– Chlopňové ochorenia (stenóza mitrálnej chlopne, regurgitácia)
– Srdcové zlyhanie
– Ischemické ochorenie srdca
– Zápal srdca
– Infiltratívne ochorenia (sarkoidóza, amyloidóza)

Rizikové faktory

Neovplyvniteľné rizikové faktory:

• Vek (približne 70 percent prípadov u ľudí vo veku 65-85 rokov)
• Genetika
• Pohlavie (muži sú postihnutí častejšie)

Ovplyvniteľné rizikové faktory:

– Sedavý životný štýl
– Obezita
– Fajčenie
– Konzumácia alkoholu
– Hypertenzia
– Diabetes
– Obštrukčné spánkové apnoe
– Hypertyreóza

Príznaky a komplikácie

Hoci je často asymptomatická, väčšina pacientov má príznaky v určitom bode. Najčastejšie sú dýchavičnosť, palpitácie, bolesť na hrudi, závraty a únava. Tieto môžu byť dôsledkom nepravidelného rytmu, nevhodnej srdcovej frekvencie a straty predsieňovej čerpacej funkcie, ktorá dodáva približne 15 percent kardiálneho výstupu. Nakoniec dochádza k zníženému naplneniu ľavej komory a zníženému kardiálnemu výstupu.

Rýchlosť, s akou sa predsieňová elektrická aktivita prenáša do komôr, môže viesť k nadmerne pomalej alebo rýchlej srdcovej frekvencii, čo sa označuje ako fibrilácia predsiení s pomalou alebo rýchlou ventrikulárnou odpoveďou. Prítomnosť fibrilácie predsiení zvyšuje šance na významné ďalšie patológie. Predpokladá sa, že jedna tretina mozgových príhod je spôsobená fibriláciou predsiení.

Ak sa pozrieme na Virchowovu triádu trombózy, existuje hyperkoagulabilita, poškodenie endotelu a stagnácia krvi. Ak sú predsiene vo fibrilácii, krv v nich je oveľa statickejšia, čo znamená vyššie riziko tvorby zrazenín. Fibrilácia predsiení tiež aktivuje kaskádu zrážania krvi a typicky dochádza k fibróze, ako aj k dysfunkcii endotelu, čo celkovo vedie k vysokému riziku tvorby trombu.

Tieto zrazeniny by potom mohli byť pumpované srdcom do mozgu a spôsobiť ischemickú mozgovú príhodu. Mozog nie je jediným ohrozeným orgánom, embolus môže spôsobiť črevné alebo obličkové infarkty, infarkt myokardu, ak vstúpi do koronárnych tepien, a akútnu končatinovú ischémiu. Ďalšie komplikácie zahŕňajú srdcové zlyhanie a demenciu.

Diagnóza a liečba

Diagnóza sa robí na základe dôkazu o fibrilácii predsiení na EKG, ktoré ukazuje nedostatok konzistentných P vĺn spojených s QRS komplexmi, pričom interval RR (interval medzi dvoma špičkami) je zvyčajne variabilný, čo nám dáva typický nepravidelne nepravidelný srdcový rytmus. Avšak pacienti nemusia vždy byť v stave fibrilácie predsiení, preto sa môže použiť dlhodobejšie Holterovo monitorovanie na zvýšenie šance zachytenia arytmie.

Fibrilácia predsiení sa nazýva paroxyzmálna, ak má pacient príznaky menej ako sedem dní, perzistentná, ak trvá medzi sedem dní a jeden rok, dlhodobo perzistentná, ak trvá viac ako jeden rok, a permanentná, ak sa rozhodne, že sa nepokúsi vrátiť pacienta späť do sínusového rytmu.

Riziko spočíva v tom, že vrátenie späť do sínusového rytmu môže spôsobiť, že zrazenina bude pumpovaná cez systémovú cirkuláciu a spôsobí komplikácie, ktoré sme už spomenuli. U nestabilných pacientov, definovaných ako pacienti v šoku, s akútnym srdcovým zlyhaním, synkopou alebo ischémiou myokardu, by sa mala vykonať urgentná kardioverzia, pretože jej nevykonanie by mohlo potenciálne viesť k smrti. U stabilných pacientov je však dôležitým faktorom antikoagulácia a stratégie kontroly rytmu alebo frekvencie sú ďalšími možnosťami.

Kontrola rytmu zahŕňa kardioverziu pacienta späť do sínusového rytmu pomocou šoku alebo liekov, ako sú flekainid alebo amiodarón. Ak fibrilácia predsiení začala pred viac ako 48 hodinami, pacienti budú liečení antikoaguláciou niekoľko týždňov pred kardioverziou. Ablácia alebo chirurgický zákrok, ako je Coxova bludisková procedúra, kde sa vytvára bludisko obsahujúce abnormalitu elektrickej aktivity, sú ďalšie možnosti. Táto stratégia sa používa hlavne u mladších pacientov, ktorí sú pravdepodobnejší, že si udržia sínusový rytmus.

Kontrola frekvencie sa využíva najmä u pacientov, ktorí sú nepravdepodobní, že si udržia sínusový rytmus, ako sú starší pacienti alebo pacienti s komorbiditami. Beta-blokátory, digoxín alebo blokátory kalciových kanálov sú najčastejšie používané látky. Pacienti, ktorí dostávajú kontrolu frekvencie, by mali tiež dostávať doživotnú antikoaguláciu na zníženie rizika embolických komplikácií. Priame orálne antikoagulanciá, ako sú apixaban a rivaroxaban, sa v súčasnosti častejšie uprednostňujú pred warfarínom. Skóre ako CHA2DS2-VASc, HAS-BLED a v poslednej dobe aj ORBIT sa používajú na porovnanie relatívneho rizika mozgovej príhody voči riziku krvácania.