Čo je to Nefrotický syndróm?
Nefrotický syndróm je súbor príznakov a symptómov, ktoré vznikajú v dôsledku poškodenia obličiek a často sa zamieňa s nefritickým syndrómom. Pri nefrotickom syndróme sa stratí cez obličky do moču veľké množstvo bielkovín, konkrétne viac ako 3,5 gramov za deň, čo vedie k hypoalbuminémii, teda k nízkemu obsahu albumínu v krvi, pretože albumín je najčastejšie sa vyskytujúca bielkovina v krvi. Tieto dva faktory sú definujúcimi vlastnosťami nefrotického syndrómu. Naopak, pri nefritickom syndróme je proteinúria menšia, ale prítomná je hematúria a prítomnosť červených alebo bielych krviniek v moči, hypertenzia a oligúria, čo je znížená tvorba moču, typicky medzi 80 a 400 mililitrami za deň.
Funkčná jednotka obličiek: Nefrón
Funkčnou jednotkou obličiek je nefrón. V glomerule nefrónu sa nachádza špecializovaná membrána, ktorá tvorí filter zložený z fenestrovaného endotelu, bazálnej membrány glomerulu a výbežkov podocytov, ktoré sú bunkami obaľujúcimi kapiláry a poskytujú dodatočnú filtračnú vrstvu. Tieto štruktúry spoločne pôsobia ako filter a zabraňujú prenikaniu veľkých molekúl do Bowmannovho puzdra a renálnych tubulov. Majú netto negatívny náboj, čo môže znamenať, že sú schopné odpudzovať iné negatívne nabité molekuly, ako je albumín. Pri nefrotickom syndróme je poškodenie týchto štruktúr dostatočné na to, aby sa zmenila ich priepustnosť a umožnila prechod albumínu a iných molekúl do moču, čo vedie k hypoalbuminémii.
Príznaky a symptómy
Príznaky a symptómy súvisia s hypoalbuminémiou, ktorá zahŕňa periférny edém a tekutinový prebytok, čo je obzvlášť zrejmé u detí ako opuch tváre, ale môže sa vyskytnúť aj u dospelých, najmä okolo očí. Tekutinový prebytok môže znamenať prírastok hmotnosti, periférny edém a dokonca aj vývoj ascites alebo pleurálneho výpotku, ktoré môžu mať za následok dýchavičnosť, známu ako dyspnoe. Zníženie hladiny albumínu v krvi spôsobuje pokles onkotického tlaku krvi, čo znamená, že tekutina ľahšie uniká do okolitých tkanív a spôsobuje edém. Tento stav je vnímaný ako hypovolémia, pretože v cievach je menej tekutiny, čo potom spúšťa renín-angiotenzín-aldosterónový systém, ktorý podporuje zadržiavanie soli a vody, známy ako hypotéza underfill, zatiaľ čo iná hypotéza overfill predpokladá, že defektné renálne tubuly spôsobujú znížený vylučovanie sodíka, čo podporuje zadržiavanie tekutín.
Riziká a komplikácie
Hypoalbuminémia tiež predisponuje k hyperkoagulabilite, pretože pečeň je stimulovaná k produkcii viac proteínov, čo nakoniec vedie k nerovnováhe medzi prokoagulačnými a protrombickými proteínmi. Obzvlášť dochádza k strate antitrombínu 3 cez moč, čo podporuje hyperkoagulabilitu, čo môže predisponovať k venóznym tromboembolizmom, ako je DVT a pľúcna embólia, ale môže tiež spôsobiť arteriálnu trombózu, ako je infarkt myokardu a mozgová príhoda. Hyperlipidémia je tiež príznakom, pretože pečeň je stimulovaná k produkcii viac proteínov a teda aj viac lipoproteínov, avšak v stave nedostatku proteínov sú k dispozícii menej enzýmov lipoproteínov, takže je menej enzýmov na rozklad lipoproteínov. Táto hyperlipidémia sa môže prejaviť ako xantelazma, čo sú usadeniny cholesterolu pod kožou, najtypickejšie okolo očí. Ľudia môžu tiež trpieť opakovanými infekciami kvôli zníženým hladinám imunoglobulínov a tiež preto, že edém môže pôsobiť ako miesto infekcie. Moč môže byť penivá alebo spenená, pretože vyšší obsah bielkovín znižuje povrchové napätie moču a je bežné, že sa objaví strata chuti do jedla, letargia a únavnosť.
Príčiny nefrotického syndrómu
Príčiny nefrotického syndrómu sú rozdelené na primárne a sekundárne, kde primárne znamená patológiu priamo ovplyvňujúcu obličky, často idiopaticky, teda bez jasnej príčiny, a sekundárne príčiny, kde stav postihujúci inú časť tela má tiež vplyv na obličky. Histologické vzory sa často používajú na popisanie príčin, ako je minimálna zmena ochorenia, ktorá je najčastejšia u detí a dostala svoje meno, pretože len s elektronovým mikroskopom sa stávajú viditeľné patologické nálezy. Je to väčšinou primárne, ale môže byť spojené so sekundárnymi príčinami, ako je Hodgkinov lymfóm alebo používanie nesteroidných protizápalových liekov. Ďalšou je fokálna segmentálna glomeruloskleróza, charakterizovaná jazvami na glomerule, kde fokálne znamená niektoré glomeruly a segmentálne znamená len časti jednotlivého glomerulu. Môže byť primárna, ale často je spojená so sekundárnou príčinou, ako je HIV, obezita, refluxná nefropatia a lieky, ako je lítium alebo bisfosfonáty. Existujú aj niektoré genetické mutácie v génoch kódujúcich nefrín, ktorý je súčasťou štrbiny brány, alebo laminín 2, ktorý je súčasťou bazálnej membrány glomerulu, ktoré môžu tiež spôsobiť toto ochorenie a predpokladá sa, že tvoria 85 percent steroid-rezistentných nefrotických syndrómov u detí.
Membránová nefropatia a ďalšie príčiny
Membránová nefropatia je charakterizovaná zhrubnutím bazálnej membrány, opísané ako vzor so špičkami a kopulami imunitných depozít v subepiteliálnom priestore. Väčšina prípadov je primárna, zatiaľ čo jedna z troch je spôsobená sekundárnymi príčinami, ako sú zhubné nádory, hepatitída B alebo C, syfilis, autoimunitné ochorenia, ako je lupus, a lieky, ako je penicilamín a opäť nesteroidné protizápalové lieky. Ďalšou potenciálnou príčinou je diabetická nefropatia, ktorá spočiatku začína ako mikroalbuminúria a v niektorých prípadoch sa vyvíja do významnej proteinúrie a nefrotického syndrómu. Existuje tiež amyloidóza, ktorá je ukladaním a hromadením abnormalnej bielkoviny známej ako amyloid v tkanivách, príklady môžu byť amyloidóza ľahkých reťazcov, transthyretertinová amyloidóza, ktorá je dedičná, a sérová amyloidóza A.
Epidemiologické údaje
Celkovo sa predpokladá, že jedna z dvoch prípadov je spôsobená infekciami, obzvlášť infekciami horných dýchacích ciest, a jedna z troch alergickými reakciami, hoci môže byť postihnutý akýkoľvek vek, je častejšia u dospelých, obzvlášť okolo veku 40 rokov, ako u detí. Avšak u detí sú postihnutí chlapci približne dvakrát častejšie ako dievčatá, ale tento rozdiel sa zdá vyrovnávať po dospievaní. Prognóza závisí od veku a základnej príčiny, predpokladá sa, že približne 50 percent ľudí s nefrotickým syndrómom zomrie alebo sa u nich vyvinie chronické ochorenie obličiek v priebehu približne 14 rokov.
Diagnostika
Prvou časťou diagnostiky je potvrdenie významnej proteinúrie, ktorá môže byť najprv naznačená testom močovým dipom, po ktorom nasleduje analýza moču, kde sa moč zbiera počas 24 hodín a hodnotí sa obsah bielkovín s cieľom nájsť prah 3,5 gramov za deň alebo viac ako 40 miligramov za hodinu na meter štvorcový povrchu tela u detí. V poslednej dobe sa však ako diagnostický pomer 300 miligramov na milimól nahrádza pomerom bielkovín na kreatinín v špicatej moči pre nefrotický syndróm. Krvné testy zahŕňajú albumín, hľadanie hypoalbuminémie, ako aj hladiny lipidov a elektrolytov, močoviny a kreatinínu, ktoré by sa tiež mali zahrnúť na hodnotenie funkcie obličiek. Na určenie základnej príčiny nefrotického syndrómu môžu byť potrebné ďalšie testy vrátane imunitných markerov a zobrazovacích metód, ako je CT alebo ultrazvuk. Biopsia obličky môže byť potrebná, ale to je väčšinou u dospelých.
Liečba
Liečba je zameraná na zníženie symptómov a riešenie základnej príčiny. Steroidy sú hlavným liekom, najmä prednison alebo jeho metabolit prednizolón, avšak 10 až 20 percent prípadov nedosiahne úplnú remisiu po počiatočnom kurze, čo sa nazýva steroid-rezistentný nefrotický syndróm. Títo pacienti majú vyššie riziko progresie na terminálne ochorenie obličiek a v niektorých prípadoch sú potrebné imunosupresívne lieky, ako je cyklofosfamid. Tekutinový prebytok sa lieči diuretikami, typicky furosemidom, a diéta sa upravuje na poskytnutie dostatočného množstva bielkovín, avšak obmedzené na približne 1 gram na kilogram za deň, pretože príliš veľa môže zhoršiť proteinúriu. Príjem soli a celkovej tekutiny by mal byť tiež obmedzený, aby sa umožnila celková strata tekutiny. Statíny môžu byť začaté na liečbu hyperlipidémie a profylaktický heparin sa používa na zníženie rizika tromboembolických udalostí, obzvlášť v steroid-rezistentných prípadoch, kde je dlhšie obdobie rizika.
Ak hľadáte informácie o zdraví, vždy používajte overené zdroje, napríklad: Úrad verejného zdravotníctva alebo National Institutes of Health (EN). Obrázky: AI, Zdroj informácií: https://www.youtube.com/watch?v=CTg3IV89dK8
Obrázky: AI