Abdominálna bolesť je častou zdravotnou ťažkosťou. Termín „akútne brucho“ sa používa pri rýchlom nástupe silnej brušnej bolesti, ktorá môže naznačovať život ohrozujúcu základnú príčinu. Existuje mnoho rôznych príčin akútneho brucha, preto je dôležité zamerať sa na urgentné príčiny, ktoré vyžadujú okamžitú intervenciu.
Hlavné príčiny akútneho brucha
Peritonitída označuje zápal peritonea, teda výstelky peritoneálnej dutiny. V prípadoch, keď je zápal rozšírený a postihuje väčšinu brucha, hovoríme o generalizovanej peritonitíde. Pacienti s peritonitídou sa môžu rýchlo zhoršovať – peritoneum je veľká dutina, ktorá môže obsahovať niekoľko litrov tekutiny. To v kombinácii s výraznou zápalovou reakciou znamená, že pacienti môžu rýchlo podľahnúť hypovolémii a dostať sa do šoku.
Infekcia je mimoriadne častá, keďže obsah mnohých orgánov nie je sterilný. Toto vytvára infekčné ložisko, ktoré sa môže rýchlo zmeniť na septický šok. Najčastejšou príčinou je perforácia jedného z brušných orgánov, primárne v dôsledku črevnej obštrukcie, peptického vredu, divertikulárnej choroby alebo zápalového ochorenia čriev.
Krvácanie v bruchu je tiež naliehavý stav. V mnohých prípadoch môže byť prehliadnuté, pretože krvácanie nie je zvonku viditeľné. Príklady zahŕňajú ruptúru aneuryzmy brušnej aorty, prasknutú ektopickú graviditu, traumu alebo krvácajúci peptický vred. Títo pacienti často vyžadujú okamžitý chirurgický zákrok.
Ischémia čreva je tiež urgentný stav charakterizovaný bolesťou, ktorá je neúmerne silnejšia než klinický obraz naznačuje.
Ďalšie príčiny podľa kategórií
- Zápalové príčiny: akútna cholecystitída, pankreatitída alebo apendicitída
- Gynekologické príčiny: ruptúra ovariálnej cysty alebo torzia vaječníka
- Infekcie: intraabdominálne abscesy, ktoré predstavujú riziko vzniku peritonitídy
- Urologické príčiny: pyelonefritída, obličkové kamene alebo torzia semenníka
- Iné príčiny: vazo-okluzívna kríza pri kosáčikovej anémii a diabetická ketoacidóza
Diagnostika akútneho brucha
Klinická anamnéza a fyzikálne vyšetrenie výrazne pomáhajú zúžiť možné príčiny akútneho brucha. Mnemotechnické pomôcky ako SOCRATES sú užitočné pri získavaní komplexnej anamnézy bolesti.
Lokalizácia bolesti a jej význam
Bolesť v pravom hornom kvadrante môže naznačovať ochorenie žlčníka, akútnu hepatitídu alebo dokonca pneumóniu, ako aj v niektorých prípadoch ureterolithiázu alebo pyelonefritídu.
Bolesť v ľavom hornom kvadrante môže tiež naznačovať mnohé z týchto patológií a pri ischémii čreva môže byť tiež ohniskom bolesti, keďže slezinová flexúra je oblasť s obmedzeným prietokom krvi.
Bolesť v epigastriu môže zahŕňať tieto stavy, ako aj peptický vred, pankreatitídu, alebo dokonca v niektorých prípadoch infarkt myokardu.
Bolesť v pravom dolnom kvadrante môže indikovať apendicitídu (všimnite si, že bolesť pri apendicitíde môže tiež závisieť od polohy apendixu u konkrétneho pacienta), gynekologické problémy ako ruptúra ovariálnej cysty, torzia vaječníka alebo ektopická gravidita. Iné príčiny zahŕňajú ingvinálne hernie alebo ureterálny kameň.
Ľavý dolný kvadrant môže mať podobné stavy, tentoraz vrátane divertikulárnej choroby. V západnom svete je divertikulitída častejšia na ľavej strane, avšak v ázijskej populácii je bežnejšie mať ju na pravej strane.
Bolesť v periumbilicálnej oblasti môže byť viac indikátorom aneuryzmy brušnej aorty, črevnej obštrukcie alebo včasných štádií apendicitídy.
Ak je bolesť difúzne rozšírená po celom bruchu, môže to viac naznačovať ischémiu alebo peritonitídu.
Charakteristika bolesti a jej význam
Následne sa pozeráme na nástup bolesti. Dlhšie trvajúca bolesť, ktorá sa zhoršila, môže naznačovať peptický vred. Ak sa vyskytli predchádzajúce epizódy podobnej bolesti, to by mohlo indikovať žlčové kamene alebo divertikulárnu chorobu.
Charakter bolesti sa tiež líši podľa stavu. Napríklad kŕčovitá, kolikovitá bolesť môže poukazovať na renálnu koliku alebo obštrukciu, zatiaľ čo disekcia aorty je pravdepodobnejšie sprevádzaná náhlou ostrou bolesťou.
Okrem miesta sa bolesť môže šíriť aj do iných oblastí. Typické príklady zahŕňajú:
- Z pravého horného kvadrantu do pravej lopatky pri ochorení žlčníka
- Okolo horného brucha a chrbta ako opasok pri akútnej pankreatitíde
- Postup z periumbilicálnej oblasti do pravej iliakálnej jamy pri akútnej apendicitíde
- Z boku do slabín alebo od driekového svalstva ku slabinám pri obličkových kameňoch
Pridružené symptómy môžu poskytovať informácie o závažnosti, napríklad prítomnosť nevoľnosti a zvracania, akékoľvek horúčky alebo triašky, zmeny v črevných návykoch, alebo dokonca prítomnosť dýchavičnosti.
Ďalšie faktory pri hodnotení bolesti
Načasovanie (T): napríklad korelácia s jedlom môže indikovať ochorenie žlčníka alebo peptický vred.
Zhoršujúce alebo zmierňujúce faktory (E): pri peritonitíde môžu malé pohyby zhoršiť bolesť, čo spôsobí, že pacient leží nehybne, zatiaľ čo pri renálnej kolike sa títo pacienti často neustále pohybujú, pretože nemôžu nájsť pohodlnú polohu.
Závažnosť (S): typicky sa pýtame na skóre bolesti od 1 do 10, ale pamätajte si, že treba zistiť aj závažnosť v jej najhoršom bode a v čase vyšetrenia, aby ste mohli posúdiť akékoľvek výkyvy a pomôcť určiť potrebu analgetík. Je tiež prospešné opýtať sa, či sa bolesť všeobecne zlepšuje alebo zhoršuje.
Fyzikálne vyšetrenie
Spolu s anamnézou môže fyzikálne vyšetrenie pomôcť zúžiť príčiny. Následne sa používa metóda „pozeraj, počúvaj a palpuj“.
Celkové pozorovanie pacienta: Sú dobre sfarbení alebo bledí? Majú problémy s dýchaním? Sú vo viditeľných bolestiach? Sú na bruchu nejaké jazvy, ktoré môžu indikovať predchádzajúcu operáciu, a tým predisponovať k obštrukcii? Je prítomná nejaká abdominálna zmena sfarbenia alebo podliatiny, alebo dokonca abdominálna distenzia?
Auskultácia: Pri počúvaní hrudníka a brucha – sú dýchacie a srdcové ozvy prítomné a normálne? Sú prítomné nejaké črevné zvuky? Črevné zvuky môžu byť neprítomné u pacientov s perforáciou, peritonitídou alebo neskoršími štádiami obštrukcie, alebo môžu byť cinkavé v prípade včasnej obštrukcie.
Palpácia: Difúzna citlivosť s rigidným bruchom s obranou alebo rebound fenoménom môže poukazovať na peritonitídu, ale môžeme tiež hľadať akékoľvek hrčky, ktoré môžu indikovať herniu ako základnú príčinu. Môžeme tiež hľadať Murphyho znak, čo je situácia, keď palpácia pečene pri požiadaní pacienta o nádych spôsobí prudké prerušenie nádychu, keď pečeň alebo žlčník prichádza do kontaktu s palpujúcou rukou. Toto môže indikovať akútnu cholecystitídu.
Perkusia: Môže byť vykonaná tiež perkusia, ktorá ak je bolestivá, môže indikovať peritoneálny zápal, ale môže byť tiež vykonaná na hľadanie tuposti v bruchu, čo môže indikovať základnú tekutinu, alebo môže byť tympanická, indikujúca vzduch.
Vitálne príznaky a laboratórne hodnoty
Je dôležité pamätať, že vitálne príznaky sú kľúčové, s indikátormi ako hypotenzia a tachykardia potenciálne poukazujúce na pacienta, ktorý je kriticky chorý a možno v šoku alebo sepse.
Laboratórne hodnoty sú užitočné, ako napríklad hemoglobín, biele krvinky, elektrolyty a ďalšie zápalové markery ako CRP. Iné laboratórne testy môžu byť tiež užitočné, ako napríklad hladiny amylázy.
Možno však nebudete mať čas čakať na všetky laboratórne hodnoty, preto je veľmi užitočné urobiť krvné plyny, ktoré poskytujú niektoré z iných hodnôt, ktoré sme spomenuli ako okamžitý výsledok, ale čo je rozhodujúce, obsahujú aj laktát, ktorý môže byť markerom pre tkanivovú hypoxiu alebo zlú perfúziu, ak je zvýšený, a pomôže určiť, aká naliehavá je situácia.
Zobrazovanie
Je pravdepodobné, že bude potrebné aj zobrazovanie, pričom obyčajný RTG brucha je najrýchlejší, ktorý môže naznačiť nálezy ako obštrukciu alebo stratu tieňa musculus psoas pri prítomnosti aneuryzmy brušnej aorty.
Môže sa urobiť RTG hrudníka v stoji na hľadanie vzduchu pod bránicou, čo by indikovalo perforáciu, ale CT brucha a panvy je zobrazovacie modality, ktoré sa robia najčastejšie pri hodnotení príčin generalizovanej brušnej bolesti.
Užitočný je aj ultrazvuk. Môže hodnotiť žlčník a biliárny systém, môže urobiť FAST sken na prítomnosť voľnej tekutiny v bruchu alebo perikarde, ako aj schopnosť hľadať ruptúru ektopickej gravidity alebo torziu vaječníkov.
Liečba a manažment
Liečba a manažment pacientov s akútnym bruchom sa budú líšiť v závislosti od základnej príčiny. Existujú však niektoré všeobecné princípy, ktoré možno dodržiavať:
- Dôsledné sledovanie vitálnych funkcií
- Kyslík, ak je potrebný
- Intravenózny prístup a zahájenie podávania tekutín alebo dokonca krvi, ak je to potrebné
Vo väčšine prípadov je tolerovaná agresívna tekutinová liečba, ale v prípadoch ako ruptúra brušnej aneuryzmy môže príliš veľa tekutín zhoršiť krvácanie, a u pacientov s komorbiditami môžu rýchlo vzniknúť preťaženie tekutinami.
Mal by sa sledovať príjem a výdaj tekutín a malo by sa zvážiť podávanie širokospektrálnych antibiotík, ak má pacient podozrenie na infekciu alebo perforáciu.
Ak je žena v plodnom veku, mal by sa tiež urobiť tehotenský test. Môžu sa predpísať aj analgetiká a antiemetiká.
Pacienti s akútnym bruchom by mali byť všeobecne držaní bez jedla a pitia (nil per os) pre prípad, že by potrebovali operáciu. Potom by sa malo požiadať aj o chirurgické hodnotenie pacienta, aby sa určila potreba okamžitého operačného zákroku alebo dokonca exploratívnej operácie.
Ak hľadáte informácie o zdraví, vždy používajte overené zdroje, napríklad: Úrad verejného zdravotníctva alebo National Institutes of Health (EN). Obrázky: AI, Zdroj informácií: https://www.youtube.com/watch?v=_rtdQcH4_CM
Obrázky: AI
